Intakeformulier

Home
Intakeformulier

Intakeformulier

ALGEMENE GEGEVENS
Alles met een * is verplicht - Let op: hoe meer je invult, hoe beter wij je kunnen helpen! Je moet naar een 'bedankpagina' gaan nadat je het hebt ingevuld! Zo niet, dan is er een veld niet ingevuld.
VOLLEDIGE NAAM*
ADRES*
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-MAIL*
GEBOORTEDATUM*
DD dash MM dash JJJJ
TELEFOON*
LICHAAMSGEWICHT IN KG
Weet je het niet? Dan meten wij dit vaak op de locatie zelf.
LENGTE IN CM*
bijv: 180 cm
WAT IS JE FAVORIETE HOBBY?*
Geen hobby? Vul dan NVT in
WAT IS JE WOONSITUATIE?*
- Gehuwd, zonder kinderen
- Gehuwd, met kinderen
- Samenwonend, zonder kinderen
- Samenwonend, met kinderen
- Alleenwonend, zonder kinderen
- Alleenwonend, met kinderen
WAT WIL JE GRAAG BEREIKEN?*
Beschrijf je doel zo duidelijk mogelijk met getallen en/of eindpunt
HOE BESCHRIJF JIJ JOUW MOTIVATIE?*
Beschrijf hier wat jou ECHT drijft om jouw doel te bereiken
WAT HOUDT JOU NU TEGEN OM JOUW DROOMDOEL TE BEREIKEN?*
Wat houdt jou nu het meest tegen bij het gaan voor jouw doel?
WAT ZIJN JOUW VERWACHTINGEN VAN HET BEGELEIDINGSTRAJECT?*
Beschrijf hier je verwachtingen en wat je hoopt dat wij voor je kunnen betekenen.
HOE BEN JE BIJ BODY2COACH GEKOMEN?*
- Google
- Facebook
- Instagram
- Via een vriend(in)
MEDISCHE GEGEVENS
HEB JE WEL EENS LAST GEHAD VAN HART- EN VAATPROBLEMEN?*
- JA
- NEE
ZO JA, WELKE?
HEB JE LAST VAN LONGAANDOENINGEN?*
- JA
- NEE
ZO JA, WELKE?
GEBRUIK JE MEDICATIE VOOR DEZE BOVENSTAANDE AANDOENINGEN?*
- JA, vul de volgende vraag in
- NEE
ZO JA, GEBRUIKTE MEDICIJNEN:
HYPERVENTILEER JE WEL EENS?*
- JA
- NEE
ZO JA, HOE VAAK PER WEEK?
HEB JE LAST VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES)?*
- JA, vul de volgende vraag in
- NEE
ZO JA, WELK TYPE DIABETES HEB JE?
Type I of II Diabetes
IS ER SPRAKE VAN BLOEDARMOEDE?*
- JA
- NEE
HEB JE LAST VAN OBSTIPATIE/OPSTOPPING?*
- JA
- NEE
WIL JE VERDER NOG WAT KWIJT OVER EEN MEDISCHE KLACHT/AANDOENING?
Kan zijn dat wij een aandoening/medische klacht niet benoemen. Die zijn mogelijk wel belangrijk!
VOEDING EN DIEET
Krijg je geen begeleiding met voeding? Sla deze sectie over!
WELKE BEGELEIDING HEB JE EERDER GEHAD?
- Personal Trainer
- Diëtist
- Voedingsdeskundige (geen diëtist)
- Gezondheidscentrum (multidisciplinair)
- (Obesitas)kliniek
- Sportschoolbegeleiding
- Geen begeleiding gehad
WELK DIEET HEB JE EERDER GEVOLGD?
- Eiwitrijk dieet
- Sonja Bakker
- Koolhydraatarm
- Ketogeen dieet
- Intermittent fasting
- Caloriebeperkt dieet
- Geen dieet
WAT HEB JE GELEERD OVER AFSLANKEN?
HEB JE VOEDSELALLERGIEËN?
Denk aan lactose-intolerantie, gluten-allergie, histamine allergie, fenylalanine allergie, enzovoorts
- JA, vul de volgende vraag in
- NEE
VOEDSELALLERGIE(ËN)
VOLG JE NU EEN AANGEPAST EETPATROON?
Denk aan koolhydraatarm, vegetarisch of veganistisch?
WELKE ERVARING(EN) HEB JE MET VOEDINGSBEGELEIDING?
Beschrijf hier de begeleiding die je hebt gehad en wat je ervan geleerd hebt.
GEBRUIK JE VOEDINGSSUPPLEMENTEN? ZO JA, WELKE?
Eiwitpoeders, vitaminepillen en dergelijke
WELKE ETENSWAREN LUST JE NIET?
Denk aan de categorieën: zuivel, vlees, fruit,vis, kip, snackgoenten, peulvruchten, volkoren producten
HEB JE EEN AFKEER TEGEN EEN BEPAALDE SMAAK?
Je moet hier denken aan: zuur, bitter, zoet, zout en umami
BESCHRIJF JOUW DAGELIJKS EETPATROON:
Het liefst in de maten van eetlepels, kommen, mokken, bekers of glazen. Eventueel in gram/ml als je afweegt.
WAT DRINK JE AAN VOCHT PER DAG? (ZONDER ALCOHOL)
Het liefst in de maten van eetlepels, kommen, mokken, bekers of glazen. Eventueel in gram/ml als je afweegt. Koffie, thee, water en frisdrank tellen mee.
DRINK JE ALCOHOL?
- JA, vul de volgende vraag in
- NEE
IK DRINK GEMIDDELD ZOVEEL GLAZEN ALCOHOL PER WEEK:
1 glas per dag = 7 glazen per week
WAT VOOR CIJFER ZOU JIJ JOUW KEUKENVAARDIGHEDEN GEVEN?
Voer een nummer in van 1 tot 10.
1= zeer slecht, 10 = zeer goed
WAT IS DE REDEN VOOR DIT CIJFER VAN KEUKENVAARDIGHEDEN?
Dieetvoorkeuren
Beschrijf hier welke dieetvoorkeuren je hebt, zodat wij alles op maat kunnen maken. Je mag meer dan 1 kiezen!
- Geen voorkeur
- Budget
- Diabetes
- Halal
- Hart -en vaatziekten
- Ketogeen (vetrijk)
- Koolhydraatarm
- Paleo dieet
- Veganistisch
- Vegetarisch
- Zwangerschap
Welke producten vind je lekker?
Geef hier aan als je voorkeuren hebt voor bepaalde producten of vorm met ontbijt, lunch en eventueel tussendoortjes
- Geen voorkeur
- Crackers
- Brood
- Kwark
- Rijstwafels
- Omelet/gekookt ei
- Makkelijk
- Pap (havermout, brinta bijv.)
- Wraps
- Volkoren
- Rogge(brood)
- Fruit
- Groenten
- Praktisch ingericht (voor onderweg bijv.)
- Soep
- Salades
- Smoothies
- Pannenkoek(jes)
Hoeveel maaltijden per dag vind je fijn?
Hier mag je een voorkeur geven. Het is niet verplicht, maar het is wel handig voor ons om te weten wat je voorkeuren zijn. Zo maken wij persoonlijke keuzes.
- Geen voorkeur
- ontbijt, lunch, diner (3 maaltijden)
- ontbijt, lunch, diner, 1x tussendoor (4 maaltijden)
- ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor (5 maaltijden)
- ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor (6 maaltijden)
BLESSURES
indien geen blessure - sla deze sectie over!
AAN WELKE GEDEELTEN HEB JE LAST?
- Nek
- Schouders/ellebogen
- Rug
- Heup
- Knieën/enkels
BESCHRIJF A.U.B. ZO DUIDELIJK MOGELIJK WAT ER SPEELT
WAT HEB JE ZELF GEDAAN OM DE BLESSURE OP TE LOSSEN?
WAT WIL JE GRAAG VERDER KWIJT OVER BLESSURES?
SPORT
Indien je geen sportbegeleiding krijgt - sla deze sectie over
DOE JE AAN SPORT?
- Ja
- Nee
Hoe vaak train je per week?
Wil je jouw sportgeschiedenis hier omschrijven?
Beschrijf hier hoe je eerder bent begeleid op techniek en/of trainingsvormen met jouw sport(en)
WAT VIND JE VAN SPORTEN?
WAT IS JOUW REDEN OM TE SPORTEN?
WIL JE VERDER WAT KWIJT OVER SPORTEN?
BEWEGING
Vul deze helemaal in a.u.b.
HOEVEEL STAPPEN ZET JIJ PER DAG?*
Dit mag ook een schatting zijn.
DENK JIJ DAT JE AAN DE RICHTLIJNEN VAN BEWEGING VOLDOET?*
- JA
- NEE
WAT IS VOLGENS JOU EEN REDEN OM VOLDOENDE TE BEWEGEN?*
WAT WIL JE VERDER KWIJT OVER JE BEWEGING?
SLAAP
Slaap heeft veel invloed op jouw doelen. Vul deze helemaal in a.u.b.
HOEVEEL UREN SLAAP JE PER NACHT?*
Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.
WELKE TYPE SLAPER BEN JE?
Je kunt hier meerdere velden aankruisen
- Diepe slaper
- Lichte slaper
- Moeilijke inslaper
- Makkelijke inslaper
WORD JE UITGERUST WAKKER?*
- JA
- NEE, vul volgende vraag in
ZO NEE, WAT HEB JE ZELF GEPROBEERD OM UITGERUST WAKKER TE WORDEN?
WAT VOOR CIJFER GEEF JE JOUW SLAAPPATROON?*
Voer een nummer in van 1 tot 10.
1= zeer slecht, 10 = zeer goed
WAT WIL JE VERDER NOG KWIJT OVER JE SLAAPGEWOONTES?
STRESS
Ook stress heeft veel invloed op jouw doelen. Vul deze helemaal in a.u.b.
GEEF AAN WAT VAN TOEPASSING IS*
- Prikkelbaar
- Slecht slapen
- Veel piekeren
- Gejaagd gevoel
- Vermoeidheid
- Geen van de bovenstaande
INDIEN ÉÉN GEKOZEN: WAT IS DE REDEN DAT HET GEVOEL ER IS?
INDIEN ÉÉN GEKOZEN: WAT HEB JE ZELF GEPROBEERD OM HET OP TE LOSSEN?
INDIEN ÉÉN GEKOZEN: WELK CIJFER GEEF JE HET STRESSGEVOEL?
Voer een nummer in van 1 tot 10.
1 = zeer weinig aanwezig, 10 = zeer veel aanwezig
WAT WIL JE VERDER KWIJT OVER STRESS?
WERK
Het laatste onderdeel! Om precies te weten wat jij nodig hebt aan beweging, sport en voeding is het belangrijk om te weten wat je doet voor werk.
WAT IS JE HUIDIGE BEROEP?*
Als je geen werk hebt, dan mag je 'NVT' invullen.
BEN JE GELUKKIG MET JE WERK?*
- Ja
- Nee, vul de volgende vraag in
ZO NEE, WAT IS DE REDEN?
Dit helpt ons begrijpen in welke situatie je zit, want het heeft invloed op je leefstijl!
WERK JE THUIS OF OP DE WERKLOCATIE?*
- Werklocatie
- Thuis
- Beide
- Niet van toepassing
WAT VOOR CIJFER GEEF JE DE BEWEGING OP WERK?*
Voer een nummer in van 1 tot 10.
1= zeer weinig, 10 = zeer veel (geen werk = 'NVT' invullen)
HEB JE NOG ALGEMENE OPMERKINGEN VOOR ONS?
*
- Ik ga akkoord met de privacybepalingen
*
- Ik heb alles naar waarheid ingevuld en sluit hierbij Body2Coach uit voor eventuele (fysieke/mentale) gevolgen bij onwaarheden en incorrecte uitvoeringen van het desbetreffende begeleidingsplan (trainingsschema en/of voeding)
*
- Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en hiermee akkoord te gaan.
Einde van de vragenlijst!
Zodra je op versturen drukt, moet je bij een bedankpagina komen. Is dat niet het geval? Dan is er een veld niet goed ingevuld. Deze wordt in het rood aangegeven.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.